Aprendendo com Incidentes Reais

Esta é uma excelente história compartilhada por nosso Head de Simulação, ​Jan Tore Knutsen, ​a partir da experiência recente de um cliente, mostrando como o treinamento pode identificar (e corrigir) fragilidades tanto em procedimentos quanto em formas de operar.​

Baixe o Estudo de Caso em PDF aqui.

Em 2015, um cliente iniciou operações de Perfuração com Pressão Gerenciada (MPD) em sua plataforma. O cliente havia vivenciado apenas um incidente de controle de poço em modo MPD, que resultou em um influxo que foi circulado de forma controlada. O incidente foi causado por erro humano, e a investigação concluiu que o poço poderia ter sido fechado mais cedo do que foi. Esse incidente evidenciou fragilidades nos procedimentos de MPD e no sistema MPD, que precisavam ser corrigidas para evitar futuros incidentes.

Objetivo:

O objetivo deste estudo de caso é demonstrar a importância de aprender com incidentes reais e a necessidade de treinamento adequado para estar preparado para possíveis acidentes. O estudo buscou testar se o poço poderia ter sido fechado mais cedo, programando a mesma sequência de eventos do incidente no simulador de perfuração da Maersk Training. O estudo também visou determinar a eficácia dos procedimentos de MPD revisados na prevenção de incidentes semelhantes no futuro.

Metodologia:

Para testar os procedimentos de MPD revisados, o cliente programou a mesma sequência de eventos do incidente no simulador de perfuração da Maersk Training. O próximo poço MPD na plataforma estava localizado na mesma área do poço que apresentou influxo, com potencial de fluxo na mesma formação. As equipes de perfuração foram submetidas à mesma sequência de eventos do incidente, e os procedimentos de MPD eram essencialmente os mesmos da época do evento.

Resultados:

A execução do cenário no simulador revelou que cinco das seis equipes agiram da mesma forma que no poço real e fecharam o poço tarde demais para evitar um influxo. Isso provou que poderia acontecer com qualquer um e que a verdadeira causa do incidente eram as fragilidades nos procedimentos de MPD e no sistema MPD. O incidente ressaltou a importância de aprender com situações reais e a necessidade de treinamento adequado para estar preparado para possíveis acidentes.

Conclusão:

Este estudo de caso demonstra a importância de aprender com incidentes reais e a necessidade de treinamento adequado para estar preparado para possíveis acidentes. O uso de simuladores no treinamento é uma forma eficaz de preparar as equipes para possíveis incidentes e minimizar o risco de acidentes futuros. Ao aprender com este incidente e realizar as mudanças necessárias, o setor pode continuar avançando em direção a um futuro mais seguro e sustentável. Os procedimentos de MPD foram revisados e serão implementados na próxima operação de MPD. Todas as equipes receberam informações detalhadas sobre o incidente do poço e estão preparadas para perfurar o próximo poço MPD, esperando que não ocorram eventos de controle de poço. O estudo destaca a importância de medidas proativas para prevenir incidentes e enfatiza a necessidade de melhoria contínua nos procedimentos de segurança e treinamento.